Отравление угарным газом

Факты

· Окись углерода (CO) — это газ без запаха, вкуса и цвета.

Возникает в результате неполного сгорания углеводородов. Газ быстро и эффективно всасывается через легкие.

CO связывается с гемоглобином, но имеет гораздо более высокое сродство, чем кислород, и образует обратимый комплекс, монооксид углерода, гемоглобин CO-Hb.

Снижает способность крови переносить кислород и вызывает общую гипоксию.

Окись углерода оказывает прямое повреждающее действие на клеточном уровне. Количество свободного CO в плазме вызывает широкий спектр симптомов, наблюдаемых при отравлении, и не всегда связано с изменениями уровней CO-Hb.

Классификация

Клиническая классификация:
тяжесть состояния:
незначительный
средняя
острый

Этиология и патогенез

Первая помощь должна быть оказана как можно быстрее, так как окись углерода быстро диффундирует через капиллярную мембрану легких и связывается с железной частью драгоценного камня. Это происходит при примерно 240-кратном сродстве кислорода.

Степень гемоглобинемии окиси углерода (CO-Hb) зависит от относительного количества CO и кислорода в воздухе, продолжительности воздействия и объема дыхания в минуту.

У некурящих может быть до 3% CO в крови, у курильщиков — 10-15%.

Когда CO связывается с гемом, способность доставлять кислород непосредственно в периферические ткани тела снижается. Следовательно, в тканях возникает кислородное голодание. CO влияет на периферическое потребление кислорода несколькими способами.

Концентрация CO в атмосфере обычно составляет менее 0,001%, но выше в городских районах и в помещениях.

Большинство отравлений угарным газом происходит из-за пожаров, протекающих печей, портативных источников питания с бензиновым двигателем, внутренних решеток и выхлопных газов автомобилей. Окись углерода быстро всасывается в легкие. Выведение зависит от степени оксигенации и, в меньшей степени, от минутного объема.

Период полураспада CO, когда человек дышит обычным воздухом, составляет примерно 300 минут.

Если вы вдыхаете воздух, богатый кислородом, через маску, фильтрующую выдыхаемый воздух, период полураспада составляет примерно 90 минут.

При 100% -ном гипербарическом кислороде это примерно 30 минут.

Вероятность смерти от отравления увеличивается при отсутствии своевременной помощи.

Госпитализация

Показания к срочной госпитализации:
отравление средней и тяжелой степени

Повреждение органов

Повреждение органа вызывается как минимум двумя механизмами:

1. Окись углерода оказывает наибольшее влияние на органы с наибольшей потребностью в кислороде: мозг и сердце. Отравление угарным газом вызывает активацию тромбоцитов, образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов в головном мозге и других тканях через иммунологический механизм. Это вызывает острое повреждение тканей мозга, сердца и других органов.
2. Пациенты с отравлением угарным газом испытывают острое повреждение миокарда, что приводит к увеличению смертности. СО связывается с сердечным миоглобином с большим сродством, чем гемоглобин, увеличивая риск угнетения миокарда и гипотонии, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию тканей.

Причина последствий отравления угарным газом до конца не изучена, но частота неврологических осложнений составляет 12-68%. Этот показатель напрямую зависит от скорости и мастерства оказания первой помощи.

Профилактика

Профилактические меры: Нет

Признаки отравления и диагностические критерии

Из анамнеза подозревается острое отравление угарным газом. Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня CO-Hb.

Это приводит к дифференцированным проявлениям в виде следующих признаков:

Инфекция верхних дыхательных путей.

Энцефалит.

· Головная боль.

Гипотиреоз.

· Депрессия.

История болезни

Отравление угарным газом имеет очень разные и неспецифические симптомы:

Пациенты с легким или умеренным отравлением угарным газом могут испытывать головную боль, вялость, тошноту и головокружение.

Также они ощущают одышку и боль в груди.

Постепенно могут возникнуть спутанность сознания и потеря сознания.

Хроническое отравление угарным газом вызывает неопределенные симптомы, которые можно интерпретировать как вирусное заболевание.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика
выполнять необходимо при нарушении сознания и отсутствии четкого токсикологического анамнеза.

Патогномоничные признаки	Токсическое действие окиси углерода. С измененным сознанием.	CCMT	ОНМК
соответствие уровня OHb тяжести состояния	—	+	+
положительная динамика проводимой дезинтоксикационной терапии	+	—	—
история обстоятельств получения ЧМТ	—	+	—
наличие объективных признаков травмы головы	—	+	—
подтверждение ЧМТ инструментальными методами исследования	—	+	+
наличие очаговых неврологических симптомов	—	+	+
история воздействия окиси углерода, дыма и паров	+	—	—

Клинические данные

Клинические проявления отравления угарным газом обычно ограничиваются изменением психического статуса при отсутствии других травм или ожогов:

· Пациент может находиться в состоянии от легкой дезориентации до комы.

Тяжелое отравление угарным газом вызывает неврологические симптомы, такие как судороги, обморок или кому.

Сердечно-сосудистые и метаболические проявления, такие как ишемия миокарда, желудочковые аритмии, отек легких и тяжелый лактоацидоз.

важно знать о возможности острого повреждения миокарда и отсроченных неврологических последствиях.

Состояние замедленного нервно-психического синдрома наблюдается примерно у 40% пациентов со значительным воздействием угарного газа. Они могут возникнуть через 3–240 дней после выздоровления пациента.

Состояние характеризуется:

· Различная степень когнитивных нарушений.

Личность меняется.

Двигательные расстройства.

Потеря сознания.

· Очаговые неврологические последствия.

Синдром обычно возникает в течение 20 дней после отравления угарным газом, а результаты можно увидеть в течение года. Развитие синдрома плохо коррелирует с уровнем CO-Hb, хотя большинство случаев связано с этим.

Дополнительные исследования

Считается, что летальная концентрация CO-Hb находится в диапазоне> 40%. Младенцы, беременные женщины и пожилые люди имеют более низкую толерантность к CO и могут иметь опасную для жизни токсичность при более низких уровнях CO-Hb. Для хронических курильщиков это значение достигает 10%.

Ведутся исследования.

1. Анализ газов артериальной крови. PO2 в крови часто бывает нормальным, потому что PO2 отражает растворенный O2 в крови, а CO не влияет на этот процесс.
2. Кислотное состояние. Метаболический ацидоз возникает вторично по отношению к лактоацидозу из-за ишемии.
3. На ЭКГ наблюдаются признаки ишемии и аритмии. Маркеры инфаркта снимаются при подозрении на повреждение миокарда.
4. Состояние крови, тропонин, креатинкиназа MB, миоглобин, электролиты, глюкоза, функциональные пробы печени, уровни цианида.

В дополнение к вышесказанному, продолжаются и другие исследования:

1. Рентгенограмма грудной клетки. В случае неясной картины болезни исследование обычно нормальное.
2. КТ головного мозга. Это может относиться к исключению дифференциальных диагнозов.
3. Психоневрологический тест.

Куда направляют пациента

Пациентов с CO-Hb> 40%, сердечно-сосудистыми или неврологическими расстройствами следует обследовать в учреждении гипербарической оксигенотерапии. Если через 4 часа после лечения нормобарическим кислородом у пациента появляются стойкие жалобы, его следует перевести в гипербарический центр.

Цели терапии

Терапия направлена ​​на ускорение выброса окиси углерода из крови и предотвращение осложнений со стороны мозга и сердца.

Принципы лечения:

CO удаляется почти исключительно из малого круга кровообращения за счет конкурентного связывания гемоглобина с кислородом.

Основное действие при отравлении угарным газом — немедленно удалить пациента от источника и начать подачу кислорода через лицевую маску.

Пациенту в коме с тяжелой психической инвалидностью следует как можно скорее интубировать и провести механическую вентиляцию легких 100 кислородом.

Для пациентов с отравлением угарным газом после вдыхания дыма важно учитывать, есть ли сопутствующее отравление цианидом, которое может еще больше усугубить оксигенацию тканей и клеточную гипоксию.

Пациента следует госпитализировать в случаях, когда симптомы не снижают оксигенацию, когда ЭКГ или лабораторные тесты указывают на тяжелое отравление или когда у пациента есть другие медицинские или социальные причины.

Неотложная помощь при отравлении угарным газом

Чтобы помочь пациенту, который вдохнул угарный газ, следует принять следующие меры.

1. Уберите человека от источника воздействия.
2. Немедленно начните кислородную терапию, желательно с маской, фильтрующей выдыхаемый воздух.
3. Интубировать пациента, находящегося в коме.
4. Установите сердечный мониторинг.
5. Сообщите пациенту больницу, чтобы он мог организовать перевод в центр, где будет проводиться гипербарическая оксигенотерапия.
6. Возьмите образец крови для следующего измерения CO. Однако это не рекомендуется, если это задерживает начало лечения и перенос кислорода.
7. Если возможно, рассчитайте приблизительное время воздействия.
8. Избегайте усилий, связанных с дополнительным потреблением кислорода.

Лечение

Гипербарическая оксигенотерапия включает лечение пациента 100% кислородом в супер-атмосфере. Чем раньше начнется лечение, тем лучше.

Обоснование

При вдыхании обычного воздуха период полураспада CO составляет прибл. 300 минут. Если дыхание происходит обогащенным кислородом воздухом через маску, фильтрующую выдыхаемый воздух, период полураспада составляет прибл. 90 минут. При 100% -ном гипербарическом кислороде это всего 30 минут. Лечение также восстанавливает оксигенацию тканей, улучшает функцию митохондрий и изменяет воспалительные реакции, вызванные CO.

Показания к применению

Прямым показанием является CO-Hb> 25%, но этот предел может варьироваться в зависимости от клинических рекомендаций. Признаки биохимии эндометрия, такие как тяжелый метаболический ацидоз с pH <7,1, ишемия миокарда. Все пациенты, которым назначена гипербарическая оксигенотерапия, должны как можно скорее пройти курс лечения в 2,5–3 атмосфере, чтобы обратить вспять острые последствия отравления угарным газом.

Время обработки

Обычно это 90-120 минут. Продолжайте лечение до тех пор, пока содержание CO-Hb не станет <5-10%.

Заявленное лечение предотвращает замедленные нейрокогнитивные реакции, но результаты исследований разнятся. Рассмотрите возможность лечения ацидоза при pH> 7,15, поскольку ацидоз вызывает правильный сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличивает выделение кислорода в ткани. Ацидоз улучшается при лечении кислородом.

Дальнейшие действия

· Пациент должен воздерживаться от тяжелых физических нагрузок в течение следующих 2-4 недель.

· Выполняйте повторные измерения CO-Hb и мониторинг сердца. Внезапная смерть может наступить в результате аритмии.

· Повторите ЭКГ и измерение тропонина, если вы не уверены в повреждении миокарда.

· Особенно, если пациент страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями и исходные значения CO-Hb превышают 15% .

Неврологический мониторинг, так как может возникнуть отек головного мозга.

· Повторные неврологические осмотры, КТ или МРТ.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, выполняемые на этапе оказания первой помощи (см. Алгоритм в Приложении 2):
· Сбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательная анкета при отравлении пациента / родственника / свидетелей, см. Приложение 1).
Основные диагностические исследования (обязательные), проводимые на уровне госпитализации во время экстренной госпитализации и более 10 дней со дня сдачи исследования в соответствии с приказом Минобороны:
Кровь на карбоксигемоглобин (при отравлении угарным газом);
общий анализ крови (4 параметра);
общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина, определение общих белков, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы, калия, натрия, кальция);
ЭКГ.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на уровне госпитализации во время экстренной госпитализации и более чем через 10 дней со дня сдачи исследования в соответствии с приказом Минобороны:
· Изучение кислотно-основного состояния (нарушения обмена веществ);
Коагулограмма (ИТП, ПВ, фибриноген, МНО);
Рентген легких (для исключения токсической пневмонии);
УЗИ органов брюшной полости и почек при развитии острой почечной недостаточности на фоне позиционного поражения;
КТ / МРТ головного мозга, легких, органов брюшной полости (при развитии осложнений);
ЭЭГ (при стойких нарушениях центральной нервной системы).

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и история болезни:
Жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, мышечная слабость, учащенное и глубокое дыхание, кашель.
Анамнез: наличие анамнестических данных о начале характерных нарушений после воздействия на организм газов, паров и паров.

Физикальное обследование: покраснение лица, бледность кожи, раздражение слизистых оболочек, психомоторное возбуждение, угнетение сознания, клонико-тонические припадки, мидриаз, тахикардия, гипертония или гипотензия, гипертермия, дыхательная недостаточность, хрипы в легких, нарушение сознание,

Лабораторное исследование:
Карбоксигемоглобинемия, нарушение кислотно-щелочного баланса;
Повышение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ при позиционном повреждении и развитии в данном контексте нефропатии, вплоть до ОПН;
Повышение гематокрита (при гиповолемии);
· Изменение коагулограммы.

Инструментальные исследования:
Пульсоксиметрия.
тахикардия;
брадикардия;
гипоксия.

Показания к консультациям узких специалистов:
При отравлении с развитием осложнений и обострением сопутствующей патологии.

Прогресс, осложнения и прогноз

При отсутствии первой помощи и квалифицированной медицинской помощи состояние пациента стремительно ухудшается.

Осложнения

Аритмия может быть вторичной по отношению к гипоксии, ишемии или сердечному приступу.

Осложнения гипербарической оксигенотерапии.

Симптомы декомпрессии, баротравмы носовых пазух и среднего уха, судороги, пневмоторакс, возможно усиление клапанного пневмоторакса, газовая эмболия, обратимые изменения зрительной рефракции.