Септический шок — причины, симптомы, диагностика и лечение

МКБ-10

Клинические симптомы IST включают симптомы острой недостаточности кровообращения и генерализованной инфекции. Конкретные проявления определяются стадией развития патологического процесса.

Фаза 1.1. Ранняя фаза обратимого шока не всегда диагностируется клинически и недолговечна. Для него характерен спазм в микроциркуляции с начальными проявлениями тканевой гипоксии с развитием симптомов периферической вазодилатации и гипердинамического состояния, которые проявляются тревожностью. Выраженное двигательное и речевое возбуждение, умеренная жажда.

Тонус сосудов не страдает, иногда возникает генерализованный артериолоспазм, что является причиной бледности кожи и слизистых оболочек. Кожа на ощупь теплая, иногда влажная. Зрачки сужены, дыхание ритмичное глубокое, но на фоне повышения температуры тела может учащаться. Пульс частый, пульс напряженный, артериальное давление нормальное или немного повышенное. Немного снижен диурез (часовой расход мочи не менее 40 мл / ч). В крови — гиперкоагуляция, гипергликемия, метаболический ацидоз легкой степени. Как уже указывалось, подавляющее большинство врачей практически никогда не ставят диагноз этой стадии.

Начиная со стадии 1.2 характерно постепенное снижение сердечного выброса, усиление спазма периферических сосудов, начало функционирования артериовенозных шунтов. Повышается тахикардия, снижается артериальное давление (систолическое артериальное давление менее 70-60 мм рт. Ст., При котором практически прекращается почечная фильтрация и усиливается гипоксия тканей почек).

При отсутствии адекватной медицинской помощи отсчет времени начинается с этой фазы, продолжительность которой в дальнейшем определяет возможность выведения пациента из состояния шока. Пульс частый (более 100 уд / мин) и слабый, тоны сердца глухие, дыхание частое, сильная вялость и апатия. Кожа бледнеет, становится холодной и влажной, приобретает мраморный оттенок, отмечается акроцианоз, кожа лица серо-синюшная.

Фаза 1.3. Характеризуется дальнейшим замедлением капиллярного кровотока, усилением гиповолемии, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, нарушениями обмена веществ, угнетением симпатической нервной системы. Дыхание в легкие затруднено, развивается отчетливая нарастающая одышка (частота дыхания более 30 / мин). Резко снижается парциальное давление (ниже 50 мм рт уменьшение мочеиспускания (олигурия), одышка, желтизна.

Из-за прогрессирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (вторая стадия) у некоторых пациентов появляется сыпь, чаще геморрагического характера. Температура тела понижается до субфебрильной. Состояние больного стремительно ухудшается, пульс мягкий и нитевидный, сильная тахикардия, артериальное давление может не определяться.

Фаза необратимого шока — развивается симптоматика тяжелой системной необратимой полиорганной недостаточности: дыхание очень быстрое, становится поверхностным и неэффективным (иногда дыхание Чейна-Стокса). Появляются признаки отека легких — влажные хрипы, сначала растущие в нижних отделах легких, а затем распространяющиеся на все легкие. Ярко выраженный цианоз часто приобретает тотальный характер. Температура тела достигает ниже нормы. Усиливаются симптомы церебральной гипоксии (развивается снотворное состояние, переходящее в кому). Также остановка дыхания и остановка сердца. Следует отметить, что симптомы инфекционно-токсического шока быстро прогрессируют, и не всегда удается четко и своевременно клинически дифференцировать все стадии СИТ.

Симптомы синдрома тампонно-токсического шока чаще всего появляются на 3-5 день менструации.

Заболевание начинается остро, реже протекает продромальными симптомами в виде головной боли, общего недомогания, тошноты. Первый признак СТШ — сильный озноб, температура повышается до 39 ° C, после чего в течение 2-5 дней развиваются полные клинические симптомы. Большинство женщин испытывают сильные боли в мышцах и мышечную слабость, в основном в мышцах проксимальных отделов нижних конечностей, спины и живота. Иногда присоединяются боли в суставах. Характеризуется стойкой рвотой, водянистой диареей, снижением диуреза.

Головокружение, головная боль, парестезии и обмороки возникают на фоне резкого снижения артериального давления. В острой фазе (первые 2 дня) женщины заторможены и частично дезориентированы. Специфическим проявлением синдрома является появление высыпаний в виде диффузного покраснения, пятен или мелких узловатых высыпаний с последующим шелушением и шелушением кожного эпителия ладоней, пальцев рук и ног, подошв стоп. У 75% пациентов выявляется гиперемия конъюнктивы, покраснение слизистой оболочки и рта задней стенки глотки. У большинства из них наблюдается припухлость в области наружных половых органов и их болезненность.

В дальнейшем при отсутствии лечения возникают симптомы токсического поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем, печени, почек с одышкой, болями в животе, правом подреберье, пояснице, резком падении артериального давления. Гораздо реже СТШ тампонов протекает в легкой (стертой) форме. При этом на фоне озноба, повышения температуры тела, тошноты, рвоты, диареи и общего недомогания артериальное давление не снижается, а патологическое состояние часто разрешается без какого-либо лечения.

Общие сведения

Септический шок (ИШ) также называют инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). Как самостоятельная нозологическая единица патология впервые была описана в 19 веке, но комплексное изучение с разработкой специфических противошоковых мер началось не более 25 лет назад. Это может произойти при любом инфекционном процессе. Чаще всего возникает у больных хирургических отделений, с менингококковой септицемией, брюшным тифом, сальмонеллезом и чумой. Распространен в странах, где диагностировано наибольшее количество бактериальных и паразитарных заболеваний (Африка, Афганистан, Индонезия). Ежегодно от ИТШ умирают более 500 000 человек во всем мире.

Септический шок

Анализы и диагностика

Основными диагностическими критериями ИТС являются динамика показателей состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, общий анализ крови, диагностика нарушений обмена веществ. Общеклинические методы диагностики стадий ИТС имеют второстепенное значение.

Диагностическими критериями ИТС являются:

• Озноб и гипертермия (> 38-39 ° C), на более поздних стадиях — парадоксальное переохлаждение (<36 ° C).
• Нарушение микроциркуляции (холодная и бледная кожа).
• Гипоксемия / тахипноэ (акроцианоз, парциальное давление <32 мм рт. Ст.; Частота сердечных сокращений> 20 в минуту).
• Нарушения кровообращения (гиподинамический синдром): систолическая тахикардия <90 мм рт. Ст. (ЧСС 100-120 / мин) при отсутствии других причин развития гипотензии. При этом инфузионная терапия не восстанавливает гемодинамику.
• Психоневрологические расстройства (эйфория, возбуждение, дезориентация, ступор).
• Олигоанурия (менее 30 мл / ч), диарея, рвота.
• Параметры крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз (> 12,0 х 109 / л), нейтрофилия> 10%, ЛИИ> 9; уровень гематокрита, лактат (> 2 ммоль / л).

Диагноз СТШ ставится при вспышке инфекции в организме и наличии двух или более из вышеперечисленных симптомов.

Инфекционно-токсический шок у детей

СТШ у детей протекает особенно тяжело, с динамично нарастающими симптомами. Помимо перечисленных заболеваний у взрослых, которые часто осложняются ИТШ у детей, часто развивается на фоне дизентерии, скарлатины, дифтерии и менингококковой инфекции. Инфекционно-токсический шок также часто бывает вызван занесением инфекционного возбудителя с царапинами или ссадинами от царапин. Заболевание у детей характеризуется активным развитием процесса в течение 1-2 дней. При этом резкое повышение температуры тела до 39-41 С.

Состояние ребенка тяжелое и сопровождается сильным ознобом, двигательным возбуждением, рвотой, судорогами, бледностью слизистых оболочек и кожи, учащением пульса, значительным и резким падением артериального давления, спутанностью сознания. При менингококковой инфекции на коже детей появляются многочисленные кровоизлияния различной формы. Усиливающиеся нарушения микроциркуляции могут спровоцировать раннее развитие острой почечной недостаточности .

Лечение инфекционно-токсического шока у детей следует начинать как можно быстрее и проводить только в отделении интенсивной терапии по схеме, аналогичной лечению СТШ у взрослых, с медикаментозной коррекцией с учетом возраста / массы тела ребенка. Без надлежащего своевременного лечения велик риск летального исхода.

Причины

В подавляющем большинстве случаев патология развивается на фоне ослабления иммунных ответов. Это происходит у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, а также у пожилых людей. В силу физиологических особенностей сепсис чаще всего диагностируется у мужчин. В список наиболее распространенных заболеваний, при которых могут проявляться симптомы ИТС, входят:

• Очаги гнойной инфекции. Признаки системной воспалительной реакции и связанных с ней нарушений в работе внутренних органов отмечаются при наличии объемных абсцессов или флегмоны мягких тканей. Риск генерализованной токсической реакции увеличивается при длительном течении заболевания, отсутствии адекватной антибактериальной терапии и возрасте пациента более 60 лет.
• Длительное пребывание в реанимации. Поступление в ОИТ всегда связано с риском сепсиса и инфекционного шока. Это связано с постоянным контактом с микрофлорой, устойчивой к антибактериальным препаратам, ослаблением защитных сил организма из-за тяжелого заболевания, наличием множественных портов инфекции: катетеров, желудочных зондов, дренажных трубок.
• Раны. Нарушения целостности кожных покровов, в том числе произошедшие во время операции, значительно увеличивают риски заражения высококонтагиозной флорой. ИТШ начинается у пациентов с инфицированными ранами, которые не получили своевременной помощи. Травма ткани во время операции становится причиной генерализованной инфекции только при несоблюдении правил асептики и антисептики. В большинстве случаев септический шок возникает у пациентов, перенесших манипуляции на желудке и поджелудочной железе. Еще одна частая причина — разлитой перитонит.
• Прием иммунодепрессантов. Лекарства, подавляющие иммунитет (меркаптопурин, хризанол), используются для подавления реакции отторжения после трансплантации органов. В меньшей степени уровень самозащиты снижается при применении химиотерапевтических средств — цитостатиков, предназначенных для лечения рака (доксорубицин, фторурацил).
• СПИД. ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа приводит к развитию атипичного сепсиса, спровоцированного не бактериальной культурой, а грибком рода Candida. Клинические проявления заболевания характеризуются невысокой степенью выраженности. Отсутствие адекватного иммунного ответа позволяет патогенной флоре беспрепятственно размножаться.

Возбудителем сепсиса являются грамположительные (стрептококки, стафилококки, энтерококки) и грамотрицательные (Enterobacter cloacae, Clostridium pneumoniae) бактерии. Во многих случаях культуры нечувствительны к антибиотикам, что затрудняет лечение пациентов. Септический шок вирусного происхождения в настоящее время вызывает споры среди специалистов. Одни представители научного мира утверждают, что вирусы не могут вызывать патологии, другие — что внеклеточная форма жизни может спровоцировать системную воспалительную реакцию, которая является патогенетической основой ИТС.

Патогенез

В основе симптомов лежит неконтролируемое распространение медиаторов воспаления из патологического очага. В этом случае происходит активация макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. Возникает синдром системной воспалительной реакции. На этом фоне снижается тонус периферических сосудов, уменьшается объем циркулирующей крови за счет увеличения проницаемости сосудов и застоя жидкости в микроциркуляции. Дальнейшие изменения связаны с резким снижением перфузии. Недостаток крови вызывает гипоксию, ишемию внутренних органов и дисфункцию. Самый чувствительный — это мозг. Кроме того, ухудшается функциональная активность легких, почек и печени.

Помимо УВО, важную роль в формировании септического шока играет эндогенная интоксикация. В связи со снижением работы выделительной системы в крови накапливаются продукты нормального обмена веществ: креатинин, мочевина, лактат, гуанин и пируват. В помещениях повышается концентрация промежуточных результатов окисления липидов (скатол, альдегиды, кетоны) и бактериальных эндотоксинов. Все это вызывает резкие изменения гомеостаза, нарушения кислотно-щелочного баланса, нарушения работы рецепторных систем.

Классификация

Состояние шока классифицируется по патогенетическим и клиническим принципам. Патогенетически заболевание бывает «горячим» и «холодным». Горячий шок характеризуется увеличением сердечного выброса на фоне снижения общего сосудистого тонуса, эндогенной гиперкатехоламинемией и расширением внутрикожных сосудов. Явления органной недостаточности выражены умеренно. Простудная разновидность проявляется снижением сердечного выброса, резким ослаблением перфузии тканей, централизацией кровообращения, тяжелой формой ПОН. По клиническому течению септический шок делится на следующие виды:

1. Фанера. Сознание ясное, целостное, больной заторможен, но полностью на связи. Артериальное давление незначительно снижено, уровень САД не менее 90 мм рт. Обнаружена тахикардия (PS <100 уд / мин). Субъективно пациент ощущает слабость, головокружение, головную боль и снижение мышечного тонуса.
2. Недокомпенсированный. Кожа бледная, тоны приглушены, пульс достигает 140 ударов в минуту. САД <90 мм рт. Ст., Учащенное дыхание, одышка до 25 движений / мин. Совесть сбита с толку, на вопросы пациент отвечает с опозданием, плохо понимает, что происходит вокруг, где он находится. Речь тихая, медленная, непонятная.
3. Без компенсации. Выраженное угнетение сознания. Пациент отвечает односложно, мягко, часто с 2-3 попытками. Двигательная активность практически отсутствует, реакция на боль слабая. Кожа синюшного цвета, покрыта холодным слизистым потом. Тоны сердца приглушены, пульс в периферических артериях неопределяется или сильно ослаблен. Пульс до 180 уд / мин, ЧДД 25-30, дыхание поверхностное. Артериальное давление ниже 70/40, анурия.
4. Терминальный (необратимый). Сознание отсутствует, кожа мраморного или серого цвета, покрыта синюшными пятнами. Дыхание патологическое, как у Биота или Куссмауля, ЧДД снижается до 8-10 раз / мин, иногда дыхание полностью прекращается. САД менее 50 мм рт. Ст. Абатмент. Нет мочеиспускания. Пульс еле пальпируется даже на центральных сосудах.

Симптомы септического шока

Одним из отличительных признаков ИТС является артериальная гипотензия. Невозможно восстановить уровень артериального давления даже при достаточном объеме инфузии (20-40 мл / кг). Для поддержания гемодинамики необходимо использовать прессорные амины (дофамин). Отмечается острая олигурия, диурез не превышает 0,5 мл / кг / час. Температура тела достигает фебрильных значений — 38-39 ° С, плохо снижается жаропонижающими средствами. Чтобы предотвратить судороги, вызванные гипертермией, необходимо использовать физические методы охлаждения.

90% случаев ВГ сопровождаются дыхательной недостаточностью различной степени тяжести. Пациентам с декомпенсированным и неизлечимым заболеванием требуется респираторная поддержка. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функция нарушена. Возможна атония кишечника, метеоризм, стул с примесью слизи, крови и гноя. На более поздних стадиях возникают симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания: петехиальная сыпь, внутреннее и внешнее кровотечение.

Профилактика

Для профилактики инфекционно-токсического шока рекомендуется:

• Своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний, особенно тех, которые сопровождаются высокой бактериемией и повышенной бдительностью к возможности развития ИТС у пациентов с сальмонеллезом, крупозной пневмонией, гипертоксической дифтерией, шигеллезом, сепсисом, менингококкемией, болезнью легионеров, при внебольничных абортах, роды осложненные, роды осложненные обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей.
• Своевременная обработка антисептическими препаратами синяков и ран с нарушением целостности кожных покровов.

Для профилактики синдрома токсического шока тампона женщинам рекомендуется:

• чередование средств гигиены (прокладки и тампоны) с каждым менструальным циклом и, при необходимости, во время менструального цикла (днем — тампоны, а ночью — прокладки);
• тщательно подбирайте тампоны, впитывающие способности которых соответствуют объему выделений;
• менять тампон каждые четыре часа, даже если он не полностью пропитан выделениями;
• избегать использования механических средств для предотвращения беременности (интравагинальные контрацептивы — диафрагмы / колпачки).

Клиническая картина инфекционно-токсического шока

С современной точки зрения для диагностики СТШ необходимы следующие критерии:

1. Известное или подозреваемое инфекционное заболевание.
2. Снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. Ст. (У взрослых) или более 30% от исходного уровня.
3. Тахикардия.
4. Измененное сознание.
5. Снижение продукции мочи (олигурия).
6. Повышенное содержание лактата в сыворотке.
7. Холодная, бледная, липкая кожа.

При дополнительном обследовании пациента могут быть обнаружены и другие признаки сепсиса, на фоне которого развивается ИТС, а именно:

1. Левый сдвиг лейкоцитоза.
2. Количество незрелых форм в общем анализе крови более 10%.
3. Повышенная СОЭ.
4. Количество тромбоцитов уменьшилось.
5. Повышение уровня CRP.
6. Непрямое повышение содержания билирубина (из-за поражения печени).

Если СИТ развивается на фоне менингококкемии, то у него очень своеобразная клиническая картина, а именно:

1. Чрезвычайно быстрое ухудшение.
2. Высокая температура (до 400).
3. Звездные геморрагические высыпания на ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей с переходом на все тело.
4. Сильная тахикардия и гипотония.
5. Сознание изменено до комы.

Диета

Рекомендуется раннее начало нутритивной поддержки (в первые 24-36 часов) на основании следующих рекомендаций:

• Энергетическая ценность диеты из расчета 25-30 ккал / кг массы тела / сутки.
• Белковый компонент: 1,3-2,0 г / кг / сут.
• Липиды: 15-20% небелковых калорий.
• Глюкоза: 50-60% небелковых калорий при поддержании уровня глюкозы 6,1 ммоль / л.

После прекращения ИТШ питание согласно рекомендациям при конкретном инфекционном заболевании или Таблице 15 .

Неотложная помощь и лечение инфекционно-токсического шока

Инфекционно-токсический шок — показание к экстренной госпитализации больного !!! Качественный уход при этом заболевании может быть оказан только в отделении интенсивной терапии!!!

Возможностей оказания необходимой неотложной помощи в домашних условиях с ИТШ практически нет, поэтому основная задача при подозрении на этот вид шока — как можно быстрее доставить пациента в медицинское учреждение, где есть реанимационное отделение. В большинстве случаев требуется госпитализация в больницу общего профиля, при подозрении на менингококковую инфекцию пациента следует направить в инфекционную больницу.

Больные до 18 лет с ИТШ госпитализируются в детские лечебные учреждения, старше 18 лет — в многопрофильные стационары!!!

При транспортировке или ожидании приезда скорой помощи необходимо соблюдать следующие правила оказания первой помощи:

1. Если пациент с СТШ находится без сознания, он должен лежать на боку и, таким образом, не допускать погружения языка.
2. При развитии судорог необходимо не допускать травмирования пациента (мягкая фиксация головы и конечностей в момент приступа).
3. При повышенной температуре тела (выше 38 С) допускается внутримышечное введение анальгина в дозе 2,0 мл 50% раствора взрослому человеку или 0,2 мл на 10 кг массы тела.
4. При высоких температурах также можно натереть кожу раствором уксуса в воде в соотношении 1: 1 — 1: 2.

Основная задача при лечении СИТ — поддержание нормального кровообращения в органах и тканях, поскольку основной причиной смерти в этом состоянии является повреждение клеток, связанное с недостаточным снабжением кислородом.

При диагностике СТШ необходимо предпринять следующие действия:

1. Катетеризация периферических вен с помощью одноразового мягкого катетера большого диаметра.
2. Внутривенное введение полиионных растворов в объеме примерно 20 мл на кг массы тела. Любимые препараты — раствор Рингера, Стерофундин.
3. Если после введения жидкости артериальное давление не нормализовалось, начинают введение современных кардиотонических препаратов, которые увеличивают силу сердечных сокращений и способствуют нормализации артериального давления. Разрешено вводить следующие препараты:
   1. Дофамин.
   2. Норадреналин (препарат первого выбора!!!!).
   3. Адреналин.
   4. Мезатон.
   5. Добутамин.

В случае лечения ИТС на фоне менингококкемии необходимо применение больших доз глюкокортикоидов, поскольку одной из важнейших причин развития нарушений гемодинамики при этой форме ИТС является кровоизлияние в надпочечники и надпочечники развитие острой надпочечниковой недостаточности. В медицине это состояние называется синдромом Ватерхаузена-Фридериксена.

Рекомендуются следующие дозировки препарата:

Дозировка препарата

Преднизон	Начальная доза — 120 мг, суточная доза — до 10 мг на кг
Дексаметазон	Начальная доза — 16 мг, суточная доза — до 2 мг на кг
Метилпреднизолон	1 г в одноразовой капельнице взрослым, детям 250-500 мг

Антибиотики следует назначать ТОЛЬКО после устранения закрытых скоплений гноя (абсцесс, флегмона, перитонит, карбункул и т.д.). В противном случае массовая гибель микроорганизмов будет сопровождаться всасыванием продуктов их распада в кровоток и ухудшением состояния. Антибиотикотерапия является ключевым моментом в лечении сепсиса и ИТСГ. При назначении антибиотиков необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Лечение следует начинать с одного или нескольких антибиотиков, обладающих самым широким спектром действия против предполагаемого возбудителя (деэскалационная терапия).
2. При лечении ЕГО на фоне менингококкемии необходимо применять левомицетин (левомицетин).

В таблице ниже представлены рациональные комбинации антибиотиков в зависимости от предполагаемого возбудителя и локализации первичного очага.

Антибиотики. Группы чувствительных возбудителей. Особенности применения

Карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем)	Практически все известные возбудители, кроме MRSA	Хорошо проникают во все органы и ткани, могут применяться в качестве монотерапии при любых бактериальных инфекциях
Защищенные пенициллины (Амоксиклав, Аугментин)	Грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы	Они хорошо проникают во все органы и ткани. Может использоваться в качестве монотерапии у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний
Цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефтобипрол)	Грамотрицательные палочки, грамположительные кокки	Они хорошо проникают в различные органы и ткани. Для усиления действия в комбинации с метронидазолом
Фторхинолоны второго поколения (Левофлоксацин, Гатифлоксацин)	Грамотрицательные палочки, грамположительные кокки	Препарат выбора для монотерапии тяжелой внебольничной пневмонии, осложненной урологическими инфекциями
Фторхинолоны третьего поколения (моксифлоксацин)	Грамотрицательные палочки, грамположительные кокки	Препарат выбора для монотерапии тяжелой внебольничной пневмонии
Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин)	Грамотрицательные палочки	Они хорошо проникают в органы и ткани, противопоказаны при заболеваниях почек. Его необходимо сочетать с метронидазолом и гликопептидами
Гликопептиды (Ванкомицин, Тейкопланин)	Грамположительные кокки	Инфекции кожи, дыхательной системы, костей и суставов, брюшной полости. Его необходимо сочетать с цефалоспоринами или аминогликозидами

Последствия и осложнения

Осложнениями СТШ являются: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, энцефалопатия, почечная / печеночная недостаточность, метаболический ацидоз, отек мозга и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Осложнения

Септический шок приводит к ряду серьезных осложнений. Наиболее частым из них считается полиорганная недостаточность, при которой нарушается функция двух или более систем. В первую очередь поражается центральная нервная система, легкие, почки и сердце. Несколько реже встречаются поражения печени, кишечника и селезенки. Летальность среди пациентов с ПОН достигает 60%. Некоторые из них погибают через 3-5 дней после вывода из критического состояния. Это связано с органическими изменениями внутреннего строения.

Кровотечение — еще одно частое последствие СТШ. При образовании внутримозговых гематом у пациента развивается клиника острого геморрагического инсульта. Накопление экстравазации в других органах может привести к их сдавлению. Уменьшение объема крови в сосудистом русле потенцирует более значительное снижение артериального давления. ДВС-синдром на фоне токсико-инфекционного шока становится причиной смерти больного в 40-45% случаев. Вторичное поражение органов при микротромбозе, возникающее в начальной фазе формирования коагулопатии, наблюдается почти у 100% пациентов.

Диагностика

Диагноз устанавливает анестезиолог-реаниматолог. Предположение основано на клинических данных, однако точно определить существующее состояние можно только при наличии результатов аппаратных и лабораторных исследований. При подозрении на септический шок все анализы проводят в экстренном режиме «дал чито». Реанимацию нужно начинать, не дожидаясь окончания службы поддержки. Комплексное обследование, необходимое для определения и подтверждения УТП, включает:

• Физикальное обследование и осмотр. Выполняется непосредственно лечащим врачом. Специалист обнаруживает характерные клинические признаки шока. Для этого проводят тонометрию, визуальную оценку цвета кожи, характеристики дыхательных движений, подсчет пульса и частоты дыхания, аускультацию сердца и легких. При подозрении на осложнения необходимо оценить неврологический статус на предмет симптомов кровоизлияния в мозг.
• Аппаратное исследование. Это второстепенное значение. Пациенту показывают наблюдение за состоянием с помощью анестезиологического монитора. Устройство отображает информацию о кровяном давлении, частоте сердечных сокращений, сатурации кислорода (при легочной недостаточности SpO2 <90%) и коронарном ритме. На фоне нарушений дыхания и токсического поражения миокарда могут возникать тахикардия, аритмия и блокада внутрисердечной проводимости.
• Лабораторное исследование. Позволяет выявить имеющиеся нарушения гомеостаза, сбои в работе внутренних органов. У пациентов с септическим шоком обнаруживаются высокие уровни креатинина (> 0,177 ммоль / л), билирубина (> 34,2 мкмоль / л) и лактата (> 2 ммоль / л). Тромбоцитопения (<100 × 10⁹ / л) свидетельствует о нарушении коагуляции. При прогрессирующей анемии эритроциты составляют 1,5-2,5 миллиона в 1 мм3, гемоглобин менее 90 г / л, pH венозной крови <7,3 (метаболический ацидоз).

Лечение септического шока

Пациентам показана интенсивная терапия. Лечение проводится в отделениях интенсивной терапии с использованием аппаратных и медикаментозных методов поддержки. Лечащий врач — реаниматолог. Может потребоваться консультация инфекциониста, кардиолога, гастроэнтеролога и других специалистов. Необходимо перевести больного на искусственную вентиляцию легких, под круглосуточное наблюдение медсестер, на парентеральное питание. Не используются смеси и продукты, предназначенные для введения в желудок. Все способы воздействия условно делятся на патогенетические и симптоматические:

• Патогенетическое лечение. При подозрении на наличие сепсиса пациенту назначают антибиотики. В схему должны входить 2-3 препарата разных групп с широким спектром действия. Подбор препарата на начальном этапе проводится опытным путем, в соответствии с предполагаемой чувствительностью возбудителя. При этом берется кровь на стерильность и восприимчивость к антибиотикам. Результат анализа готовится в течении 10 дней. Если на данном этапе невозможно выбрать эффективную схему приема лекарств, следует использовать данные исследований.
• Симптоматическое лечение. Подбирается с учетом имеющейся клинической картины. Обычно пациенты получают массивную инфузионную терапию, глюкокортикостероиды, инотропные средства, антиагреганты или кровоостанавливающие средства (в зависимости от состояния системы свертывания крови). В тяжелых случаях заболевания используются препараты крови: свежезамороженная плазма, альбумин, иммуноглобулины. Если пациент находится в сознании, показано назначение обезболивающих и седативных препаратов.